Convention Centre Dublin, Dublin, Ireland Implanty z LfC niosą „Radość Zdrowienia” SLIDER – pionierski implant kręgosłupowy. Najnowszy trend w leczeniu ześlizgu NATURZE SPROSTAĆ PROJEKTY

Odcinek piersiowy-skoliozy

Wprowadzenie

Skolioza rozumiana jest jako boczne skrzywienie kręgosłupa. W rzeczywistości jest to jednak zniekształcenie przestrzenne. Obecnie skolioza definiowana jest jako deformacja trójpłaszczyznowa, dotycząca płaszczyzny czołowej (dominującym typem jest prawostronne skrzywienie piersiowe), płaszczyzny strzałkowej (nieprawidłowości fizjologicznych krzywizn kręgosłupa tj. kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej) oraz płaszczyzny horyzontalnej (wynik skręcenia całego kręgosłupa tj. rotacji oraz zniekształcenia w obrębie kręgu tj. torsji – klinicznie deformacja ta manifestuje się jako garb żebrowy w skrzywieniach piersiowych oraz wał lędźwiowy w skrzywieniach lędźwiowych). W praktyce klinicznej skoliozę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia RTG wykonanego w projekcji przód-tył w pozycji stojącej stwierdzając obecność krzywizny o wartości liczbowej powyżej 10° wg Cobba.

Etiologia

Przyczyna powstania skolioz jest niejasna. U ich podłoża mogą tkwić różne jednostki chorobowe lub też przyczyna może być nieznana – to tzw. skoliozy idiopatyczne. Te ostatnie stanowią 80-90% wszystkich skolioz. Wnikliwe badanie kliniczne pozwala na wczesne wykrycie zmian.

Typy skolioz

Najpowszechniejsza klasyfikacja skolioz wg Cobba dzieli to schorzenie na:

Skoliozy funkcjonalne – wygięcie boczne nie jest utrwalone, koryguje się je biernie lub czynnie poprzez gimnastykę. U podłoża tego typu skoliozy leżą wady postawy, złe nawyki siedzenia, skrócenie kończyny dolnej i inne. Są to skrzywienia zazwyczaj małego stopnia, a rokowanie co do ich progresji jest dobre.

Skoliozy strukturalne – charakteryzują się utrwalonymi zmianami w budowie poszczególnych kręgów i całego kręgosłupa, stwierdzonymi klinicznie i radiologicznie. Występuje zniekształcenie klatki piersiowej, a często także miednicy

  •  kostnopochodne,
  •  nerwopochodne,
  •  mięśniopochodne,
  •  idiopatyczne.

Leczenie

Sposób zastosowanego leczenia zależy od przyczyny i wielkości skrzywienia oraz wieku pacjenta i opiera się na powszechnie przyjętych ogólnoświatowych standardach oraz na doświadczeniach własnych ośrodka leczącego. Wybór sposobu leczenia to zawsze bilans potencjalnych zysków i potencjalnych powikłań związanych z zastosowaną metodą.

Leczenie nieoperacyjne – bez względu na przyczynę skoliozy cel leczenia bezoperacyjnego sprowadza się do zatrzymania postępu deformacji, a nie jej korekcji. Stosuje się gimnastykę leczniczą oraz gorsety ortopedyczne.

Leczenie operacyjne – wartości skrzywienia powyżej 40° u pacjentów rosnących i powyżej 50° u pacjentów po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej to powszechnie przyjęte kryterium kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Poprzez korekcję i usztywnienie korygowanego odcinka kręgosłupa leczenie operacyjne ma na celu zapobieganie ciężkim deformacjom kręgosłupa, klatki piersiowej i miednicy oraz wtórnym zmianom w układzie krążenia i oddychania.

Odcinek lędźwiowy

Wprowadzenie – zdrowy kręgosłup lędźwiowy

Kręgosłup zawiera 5 kręgów. Każdy krąg lędźwiowy składa się z trzonu kręgu i łuku kręgu, który jest połączony z trzonem kręgu za pomocą szypuły (pedicle). Na tylnej części łuku kręgu znajduje się wyrostek kolczysty, który stanowi przyczep dla mięśni. W skład kręgu wchodzi również para wyrostków poprzecznych (służących do przyczepu mięśni) i dwie pary wyrostków stawowych (służą do połączenia z sąsiednimi kręgami i dlatego znajdują się na nich powierzchnie stawowe).

Między tylną częścią trzonów a łukami kręgu uformowany jest kanał kręgowy, w którym przebiega rdzeń kręgowy otoczony błonami tkankowymi – oponami rdzenia. Miedzy poszczególnymi kręgami znajdują się dyski międzykręgowe zwane w tym odcinku kręgosłupa dyskami lędźwiowymi. Dysk, tarcza międzykręgowa, krążek międzykręgowy – to nazwy określające ten sam element anatomiczny. Krążek międzykręgowy zbudowany jest z dwóch rodzajów tkanki łącznej. Środkowej (centralnej), galaretowatej i sprężystej masy łącznotkankowej – zwanej jądrem miażdżystym, oraz z okalającego ją mocnego, włóknistego pierścienia zbudowanego ze zbitej tkanki łącznej. Służą one głównie jako element absorbujący przenoszone przez kręgosłup siły oraz umożliwiają zachowanie pewnej, jednak znacznie ograniczonej ruchomości poszczególnych kręgów lędźwiowych między sobą.

Zmiany degeneracyjne w kręgosłupie lędźwiowym – ogólnie

Zmiany degeneracyjne są fizjologiczną odpowiedzią organizmu pojawiającą się podczas dorosłego życia. Dlatego wszystkie techniki obrazowania (RTG, TK, MRI) u dorosłych pokazują te zmiany w różnym stopniu, zależnym od wieku, aktywności i właściwości osobniczych. Wiele z tych zmian może nie dawać objawów.

Krążek międzykręgowy z upływem lat ulega procesowi degeneracyjnemu. W następstwie powolnej utraty wody dysk staje się coraz mniej elastyczny i spłaszcza się. Jest to zjawisko rozpoczynające proces zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Obecność odpowiednich objawów (najczęściej lokalny ból pleców) jest zależna od rozległości i lokalizacji zmian degeneracyjnych oraz indywidualnej budowy anatomicznej. Nie wszystkie zmiany degeneracyjne widoczne dzięki technikom obrazowania dają objawy i wymagają leczenia. W tej sytuacji trudne do wykrycia jest źródło bólu, zanim zmiany degeneracyjne nie rozprzestrzenią się na cały odcinek lędźwiowy kręgosłupa, ale wtedy tylko jedna z nich może być powodem bólu.

Kręgozmyk (ześlizg)

Choroba zaliczana do grupy chorób deformacyjnych kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego). Najczęściej mamy do czynienia z ześlizgiem na poziomie L5-S1 i L4-L5.

Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.

Dyskopatia lędźwiowa

Dyskopatia lędźwiowa jest to stan patologii, w którym dochodzi do uszkodzenia pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego z następczym przemieszczaniem się jądra miażdżystego w kierunku świata kanału kręgowego.

Objawy kliniczne dyskopatii lędźwiowej ściśle związane są z uciskiem oraz podrażnieniem korzeni nerwowych opuszczających kanał kręgowy poprzez otwory międzykręgowe. Ważnym podkreślenia jest obserwacja, iż w niektórych przypadkach dyskopatii lędźwiowej praktycznie w ogóle nie występuje ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa. Promieniowanie bólu związanego z dyskopatią przedstawia poniższy rysunek:

Najczęściej na obraz kliniczny dyskopatii lędźwiowej składa się:

  •  Ból miejscowy, ból o charakterze korzeniowym (promieniującym) w przypadku ucisku korzenia nerwowego najczęściej pojawia się w zakresie pośladków, tylnej powierzchni ud, bocznej części podudzi oraz łydkach.
  •  Zaburzenia czucia o charakterze parastezji odczuwane jako mrowienie, palenie, zaciskanie w określonej lokalizacji anatomicznej kończyny dolnej.
  •  Zaburzenia sprawności ruchowej związane z zaburzeniem funkcji włókien motorycznych unerwiających poszczególne grupy mięśniowe w zakresie kończyny dolnej (np. opadanie stopy).
  •  W rzadkich przypadkach pojawiają się dolegliwości pęcherzowe lub jelitowe powodujące problemy z oddaniem moczu i/lub kału. Dodatkowo, u mężczyzn może wystąpić upośledzenie funkcji seksualnej.  Jest to szczególna sytuacja kliniczna, będąca wczesnym powikłaniem dyskopatii lędźwiowej. W codziennej praktyce klinicznej powyższe zaburzenia obserwowane są rzadko i noszą nazwę zespołu ogona końskiego. Zespół ten występuje w przypadku bardzo masywnych przepuklin jądra miażdżystego, które uciskają poprzez worek oponowy korzenie nerwowe unerwiające pęcherz moczowy oraz jelito. Z reguły zespół ogona końskiego jest pilnym wskazaniem do leczenia operacyjnego.

W leczeniu dyskopatii standardowe leczenie polegało na usunięciu całego dysku, obecnie często usuwa się jedynie tę część krążka, która powoduje ucisk na nerw. Obecnie w wyspecjalizowanych ośrodkach, dzięki technice mikrochirurgicznej, możliwe są małoinwazyjne zabiegi mikrodiscektomii oraz discektomii endoskopowej.

Po leczeniu operacyjnym dyskopatii lędźwiowej chory wstaje i chodzi następnego dnia po zabiegu. Początkowo pozwala się na krótkie wędrówki, które systematycznie wydłuża się. Leczenie operacyjne wspomagane jest zwykle rehabilitacyjnym – chorzy otrzymują skierowania do poradni rehabilitacji celem uzupełnienia terapii.

Zwężenie (stenoza) kanału kręgowego

Dominującym objawem stenozy kanału kręgowego jest tzw. chromanie neurologiczne. Jest to bolesne uczucie pojawiające się po przejściu określonego dystansu lub po określonym czasie stania w pozycji wyprostowanej.

Typowo, ból znika po zmianie pozycji na np. pozycję siedzącą. Nawet, jeśli najczęstszym objawem jest ból w kończynie dolnej (często w ściśle określonym miejscu), objawy są zdominowane przez uczucie osłabienia i niepewności w nodze po przejściu określonej odległości. W przypadkach szczególnie ostrych/ciężkich, chory jest praktycznie unieruchomiony, może z wysiłkiem przejść tylko kilka metrów.

Zwężenie kanału kręgowego najczęściej leczy się operacyjne. Celem interwencji jest dekompresja kanału kręgowego i zmniejszenie ciśnienia wywieranego na struktury nerwowe i w ten sposób zmniejszenie lub wyeliminowanie najcięższych objawów.

Ból krzyża” (low back pain)

Bóle krzyża są niespecyficznymi bólami umiejscowionymi w okolicy lędźwiowej kręgosłupa lub w rejonie miednicy (często ból lokuje się pomiędzy dolnymi żebrami a pośladkami). Ból ten może promieniować w dół do nogi, wzdłuż przebiegu nerwów. Czynniki ryzyka, sprzyjające wystąpieniu bólów krzyża:

otyłość, wysoki wzrost, u kobiet >170 cm, u mężczyzn >180 cm, niewydolność mięśni brzucha i pasa miednicznego, ciąża – w 56 proc. ciąż występuje rwa kulszowa, zaburzenia osobowości (hipochondria, histeria), stany depresyjne, urazy narządu ruchu, siedzący tryb życia, długotrwałe prowadzenie samochodu, uprawienie pewnych rodzajów sportów, np. hokej ciężka praca fizyczna, narażenie na wibracje, prace w systemie taśmowym, często powtarzane ruchy zginania lub rotacji.

Leczenie musi być kompleksowe, obejmuje edukację chorego, rehabilitację, psychoterapię, farmakoterapię i powinno uwzględniać przyczynę bólów krzyża. Ze względu na bardzo różnorodną przyczynę bólów, trudno precyzyjnie określić najlepsze sposoby terapii i nie ma jednego sposobu leczenia, dobrego dla wszystkich chorych.

Rwa kulszowa

Rwa kulszowa jest terminem określającym ból promieniujący od dolnej części pleców do nogi (uda, łydki, stopy), spowodowany podrażnieniem lub zapaleniem jednego z korzeni nerwowych, z których pochodzi nerw kulszowy.

Najczęściej ból jest spowodowany przez wypadnięcie dysku w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Inną przyczyną może być też zwężenie kanału kręgowego lub zwężenie otworów międzykręgowych, przez które na obwód wychodzą nerwy rdzeniowe. Zwężenie kanału kręgowego najczęściej występuje u osób starszych. Czasami przyczyna bólu może być połączenie wypadniecie dysku i zwężenie przestrzeni dostępnej dla nerwów.

Ból nerwowy może być bardzo ostry/ciężki lub całkiem łagodny. Czasami można go określić jako palący lub dający odczucie kłucia. U niektórych pacjentów nasilenie bólu występuje podczas kaszlu lub kichania. Ból może się również nasilać w niektórych pozycjach, a w innych może być łagodniejszy lub w ogóle znikać. Czasami aktywność fizyczna (spacer, jazda na rowerze) może przynieść ulgę, natomiast siedzenie lub leżenie może uczynić ból gorszym. Z bólem może być powiązana także osłabienie funkcji mięśni unerwianych przez dany nerw i zaburzenia czucia w danej okolicy. Zdarza się drętwienie lub osłabienie mięśni. Główne objawy bólu korzeniowego:

  •  ból rozprzestrzenia się do kończyny dolnej lub ramienia, na ogół poniżej kolana lub łokcia,
  •  bólowi często towarzysza takie odczucia jak palący, klujący lub odrętwienia,
  •  ból w nodze trwa przez długo okres czasu,
  •  kaszel lub kichniecie mogą powodować pogorszenie bólu,
  •  ból kończyny jest głównym bólem.

Dla poszczególnych segmentów objawy występują w:
S1 – osłabienie nerwu ma wpływ na mięśnie łydki lub mięśnie dookoła zewnętrznej kostki, powodując wiotkość,
L5 – osłabienie ma wpływ na możliwość uniesienia dużego palca,
L4 – może mieć wpływ na mięśnie unoszące stopę, w cięższych przypadkach możemy mieć do czynienia ze stopa opadającą.

Chociaż objawy są dość przerażające, to w większości epizodów rwy kulszowej szybko dochodzi do poprawy. Diagnoza jest stawiana w dużym stopniu na podstawie objawów i badania wstępnego. Przeprowadzane są proste testy pozwalające ustalić charakter bólu i jego źródło. Proste testy funkcjonowania nerwu: sprawdzenie siły mięśni, odruchów i odczuć pomagają zidentyfikować, który nerw jest prawdopodobnym sprawcą bólu. Testy te przeprowadza się przed postawieniem diagnozy.

Leczenie farmakologiczne
W bólach krzyża stosuje się środki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, środki rozluźniające napięcie mięśniowe, leki wpływające na nastrój chorego (przeciwdepresyjne).
Lekarz podejmuje decyzję, jakie leki ma przyjmować pacjent. Najczęściej stosuje się kombinację różnych środków, przyjmowanych regularnie, aby zapewnić „parasol przeciwbólowy”. Jest to lepsze postępowanie, niż przyjmowanie leków, kiedy ból jest najgorszy. Łatwiej utrzymać ból z daleka, niż próbować pozbyć się go w momencie, gdy się zaczyna.
Zastrzyki przeciwbólowe (blokady) są stosowane tylko w przewlekłym bólu krzyża. Leczenie to może być zlecone przez specjalistę: reumatologa, anestezjologa-specjalistę w leczeniu bólu, radiologa i ortopedę. Celem jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Zastrzyki mogą być powtórzone, jeżeli to konieczne. Blokady są stosunkowo bezpieczne. Komplikacje są rzadkie, ale mogą się zdarzyć infekcja, zniszczenie nerwu lun naczynia krwionośnego.

Fizjoterapia
Głównym zadaniem fizjoterapii jest korekta postawy i uświadomienie ważności zmiany stylu życia na bardziej aktywny. Prowadzi się ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy, by przyśpieszyć powrót do zdrowia. Niektóre ćwiczenia np. terapia metodą McKenzie są pomocne w redukcji bólu nogi u niektórych pacjentów. Wskazane jest:

    •  wykształcenie silnego gorsetu mięśniowego (codzienne 15–20 min ćwiczeń),
    •  uzyskanie prawidłowej masy ciała,
    •  przyjmowanie prawidłowej postawy przy siedzeniu i spaniu (unikanie siedzenia na niskim, miękkim krześle lub fotelu; spanie na równym, sztywnym łóżku),
    •  unikanie przeciążeń kręgosłupa:

podnoszenie ciężaru należy wykonywać z przysiadu, unikanie nagłych ruchów skrętnych, unikanie długiego stania,

  •  noszenie elastycznego obuwia,
  •  pływanie (optymalnie 2–3 razy w tyg.).

Leczenie chirurgiczne
Tylko 1% pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego. Rezultaty leczenia chirurgicznego zależą od obrazu klinicznego, stąd leczenie chirurgiczne nie jest odpowiednie dla każdego pacjenta. Zabiegi chirurgiczne koncentrują się na 3 podstawowych zadaniach:

  •  dekompresji ucisku na nerw rdzeniowy,
  •  stabilizacji stawów kręgosłupa dotkniętych zmianami zwyrodnieniowymi i przewlekłym stanem zapalnym,
  •  usunięciu krążków międzykręgowych i stabilizacji kręgosłupa w przypadku krążków z zaburzeniami biochemicznymi,

Na ogół poprawa następuje szybko. Jedynym przypadkiem, gdy wymagana jest szybka interwencja chirurgiczna to towarzyszące bólom: niedowład kończyn dolnych z zaburzeniami zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu. Jest to nazywane zespołem ogona końskiego. Po zabiegu stan 75% pacjentów z rwą kulszową wykazuje znaczna poprawę. U 20% stan się poprawia, ale niektóre mniejsze objawy nie ustępują. U około 5% pacjentów nie ma poprawy, a u 1% występuje pogorszenie stanu. Każdy powinien indywidualnie przedyskutować z lekarzem ryzyko i korzyści płynące z leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego.

Techniki zabiegowe w kręgosłupie lędźwiowym

Zabiegi chirurgiczne koncentrują się na 3 podstawowych zadaniach:

  •  dekompresji ucisku na nerw rdzeniowy,
  •  stabilizacji stawów kręgosłupa dotkniętych zmianami zwyrodnieniowymi i przewlekłym stanem zapalnym oraz,
  •  usunięciu krążków międzykręgowych i stabilizacji kręgosłupa w przypadku krążków z zaburzeniami biochemicznymi.

Laminektomia – polega na wycięciu łuku kręgu. Dzięki temu następuje efektywna dekompresja struktur nerwowych, bo zostają usunięte struktury uciskające na nerwy.
Selektywna laminotomia odciąża struktury nerwowe przez przecięcie łuku kręgowego. Technika ta nie koliduje zwykle ze stabilnością kręgosłupa. Jest mniej inwazyjna, ale pole operacyjne jest mniej dostępne.

Fuzja (fusion) – połączenie (zespolenie) dwóch lub więcej kręgów przeprowadzane w celu stabilizacji niestabilnego kręgosłupa.

Discectomia – zabieg operacyjny polegający na usunięciu całego krążka międzykręgowego lub jego części w celu zniesienia ucisku na korzenie nerwowe lub rdzeń kręgowy.